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熊继柏治高热、重度黄疸病案
来源:0作者:医药卫生网 阅读:15191次
 孟某,女,26岁,教师。笔者到湖南省某医院会诊病例。
  初诊:1999年1月26日,主管医师介绍病情:患者因发热畏寒5天,伴皮肤、巩膜发黄,于1998年12月26日住入该院传染科病房,初步诊断为病毒性肝炎(急性黄疸型)。12月29日晚患者发热达39.3℃,伴明显畏寒,并出现鼻衄。此后持续发热,白天体温在38℃~38.5℃之间,每于傍晚时热势上升,从30日晚发热高达39.8℃以后,连续数日晚上体温均在39.8℃~39.9℃之间,黄疸亦逐步加重,伴有颈部浅表淋巴结肿大。
  12月31日患者眉间出现0.2cm×0.3cm大小的疱疹。同时发现肝区叩击痛,肝大肋缘下2.5cm,脾大,患者兼有呕吐,鼻衄,呕出痰涎中夹带血丝。1999年1月4日,患者体温上升,夜间体温高达40.4℃,伴有轻度寒战。
  1月5日全院大会诊:患者持续高热,畏寒,黄疸,浅表淋巴结肿大,脾肿大。查血象不高。考虑为沙门氏菌感染,不排除血液系统疾病。
  1月6日骨髓涂片报告:骨髓增生活跃,诊断为:①噬血综合征;②病毒性肝炎。
  1月10日,患者晚间体温突然升到40.6℃,1月12日将病人转入血液科病房,当日下午,患者体温高达41.5℃,医院决定发病危通知。
  1月14日,医院组织全院大会诊,这里节选一段会诊原始记录:“该患者以发热20余天,黄疸进行性加重为突出表现,体查皮肤、巩膜中重度黄染,淋巴结肿大,肝大,脾脏轻度肿大。目前肺部有啰音,实验室检查血象示轻度贫血,肝功能明显受损,呈胆酶分离,组织细胞溶解指标均升高明显,患者骨髓血表现噬血网状细胞增多,占7%,左腋淋巴结活检示噬血现象……根据病人的目前资料,诊断可肯定为噬血细胞综合征。”
  此后,由于患者病情并无缓解,高热持续不降,医院又连续组织了数次全院大会诊。
  1月26日,全院第五次大会诊原始记录节录:“患者自传染科转入血液科后,先后用泰能、阿乐欣、替硝唑、无环鸟苷、地塞米松等,发热仍不能控制。……患者为青年女性,多浆膜腔损害,肝损害,网状细胞吞噬红细胞现象,噬血综合征诊断成立。”
  鉴于病人高热、黄疸月余不退,病情危重,医院再次发出病危通知,并拟请中医会诊。
  就诊时,笔者见患者高热,皮肤灼热如火,脘腹部灼热尤甚,询及每日上午体温39℃,从下午5点后热势迅速上升至40℃,入夜则高达40.5℃,甚至最高达到41.5℃。全身皮肤深黄,目睛深黄,黄色鲜明,小便色黄赤,大便略溏,面额部、颈部、胸部及双腿部散发红紫色斑疹,兼齿衄,时而呕逆,并伴有轻度畏寒。患者神志尚清,但夜晚高热时则呈昏睡状态,精神极度疲惫,语言低微而不续。询及每日所进流质饮食甚少。舌色红绛,舌根部有少许薄黄苔,脉细数而疾。
  辨证:热毒伤血,高热并瘀热发黄。
  治法:凉血、清热、退黄。
  主方:犀角地黄汤合茵陈蒿汤。
  处方:生地30克,丹皮15克,白芍10克,茵陈30克,栀子炭15克,生大黄5克,竹茹10克,白茅根10克。5剂,水煎服。另以犀角15克磨粉冲服。嘱每日服药4次,日服1剂。
  二诊:1999年1月31日,病家代诉:上方服至第3剂,病人热势明显下降,从早到晚体温均在37.6℃~38.5℃之间,服完第5剂,病人体温已控制在38℃以下,鼻衄、呕逆均止,面部、胸部斑疹略见减少,但黄疸未减,小便色仍深黄,大便较溏,舌色红绛,脉转细数。仍拟原方再进5剂。
  三诊:1999年2月3日,患者下午突然发热,热势上升至38.5℃,病家非常惊慌,故速求诊。诊见患者发热,伴畏寒,头两侧及额前疼痛,时欲呕逆,口干、口苦,并觉鼻塞。原来病人因高热病重已卧床月余,热退之后,精神转佳,要求到病室外的走廊上站一站,走一走。由于室内开着暖气,与室外的温差较大,而患者此时的体质已极其虚弱,于是仅数分钟时间就感受了风邪,遂复有发热、畏寒、头痛之状。乃告知病家,此感风所致,并无大碍,遂处小柴胡汤合银翘散治之。并嘱停前药,先服此方。
  处方:党参15克,柴胡15克,黄芩10克,法半夏6克,金银花10克,连翘10克,荆芥10克,薄荷10克,牛蒡子10克,芦根10克,桔梗10克,甘草6克。2剂,水煎服。
  四诊:1999年2月7日,患者数日以来,体温已趋正常,无畏寒、头痛、呕逆、鼻衄等症象,面、胸、腿部斑疹已大部消退,食纳已增,精神转佳。黄疸亦见减轻,但目睛尚深黄,口微苦,小便黄,舌苔转薄黄,脉仍细数。改拟《千金》犀角散加减。
  处方:茵陈50克,栀子炭10克,黄连4克,丹皮15克。10剂,水煎服。另以犀角15克,磨粉冲服。
  五诊:1999年2月17日,患者诸症悉愈,目睛中尚有轻度黄染,精神尚未完全恢复,时觉口干,舌红苔薄,脉细。拟一贯煎加茵陈治之。
  处方:沙参15克,麦冬15克,当归10克,生地10克,白芍10克,枸杞10克,川楝子10克,茵陈15克。嘱服15剂,善后收功。
  按:此证持续高热一月之久,甚则高达41.5℃,且兼重度黄疸,其危急之情自不待言。然其高热不休,却并无大渴、大汗,舌苔并不黄燥,知其热炽已不在气分。症兼鼻衄、斑疹,且发热入夜必甚,舌色红绛,纯是一派热入血分之征候。叶天士云:“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”,故取犀角地黄汤为主方。又黄疸一般当属湿热,而此证黄疸则为《金匮》所言,是“瘀热以行”,故取清热凉血之法。若以利湿之常法治之,则愈伤阴血也。(http://www.yywsb.com)
编辑:张光辉