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案六、沈××,女,39岁,门诊号:99006
2010/10/25 16:51:32 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:11532次

初诊:1992.9.12。节气:白露后。

主诉:右上腹隐痛六年,伴嗳气,腹胀。

病史:六年来右上腹隐痛时作,每遇生气、受寒及稍进油腻后即感右上腹胀痛明显,甚时向右肩部放射,伴嗳气,时有泛酸。4年前曾在某医院B 超及胆囊造影,均明确提示为慢性胆囊炎。屡服金胆片、熊脱氧胆酸片、消炎利胆片、胆乐胶囊均未奏效,又曾迭进柴胡疏肝散、一贯煎等中药治疗,仍未见好转,遂来专家门诊求治。刻诊右上腹作胀疼痛,时剧时缓,伴气短胸闷,口苦纳呆,嗳气,泛酸,矢气频作,大便欠畅,小便尚调。

望、闻、切诊:轻度痛苦面容,右手按胁俯身而坐,舌淡,苔薄腻色白,脉弦细。血常规:红细胞350万,血色素9.5g,白血球6800,中性72%,淋巴27%,B超提示:慢性胆囊炎、泥沙样结石。

辨证分析:阳气不运,气机痹阻,胆疏泄不畅,遂见右上腹隐痛,气短,胸闷;气阻湿滞成痰,内壅经脉,轻气不通则横逆犯胃,故见嗳气,纳差。苔薄白腻,脉弦细,均为气机不畅,痰湿留滞之征。

诊断:中医:胁痛(气滞痰阻);西医:①慢性胆囊炎②胆石症

治则:宣痹通阳,理气化痰

方药:枳实瓜蒌薤白汤加减

瓜蒌12g 川桂枝3g 薤白头6g 生枳实10g 姜半夏10g 广郁金10g 绵茵陈10g 鸡内金5g 金钱草10g 留行子6g 甘草3g 7帖

医嘱:调畅情志,慎食甘肥厚味之品。

二诊:1992年9月19日。药后诸症均见明显好转,药既中的,当尽疏其郁,前方再进14帖

三诊:1992年10月3日。已无明显不适,B超复查胆囊慢性炎症征象消失。苔薄白、舌质淡红,脉弦细。予逍遥丸6g1次,每日2次,温开水送服。连服3月后停药。半年随访,未见病情反复。

(http://www.yywsb.com)
编辑:张晓华