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案十一、潘××,女,42岁,内科专家门诊,门诊号:22714
2010/10/25 16:53:45 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:11278次

初诊:1992年9月9日。节气;白露后

主诉:眩晕剧作三天,伴耳鸣重听,恶心胸闷。

病史:一周前因母亲暴亡,极度悲伤之中复加治丧之劳累,三天前卒然头晕脑转,如坐舟车之中,且头胀重如裹,病卧床上,惟闭眼静养则眩晕稍缓, 睁眼即头晕剧烈,周围诸物旋转不定,更不能自行站立行走。伴恶心欲吐,耳鸣重听,胸闷不舒,气短涎多,口粘且淡,胃内不馨。未作治疗。刻诊眩晕仍剧,诸症如前所述。有美尼尔氏病五年余,每遇劳累、烦恼即作,每发作需1~2 月才能恢复正常状态。以往西药对症处理和中药治疗,仅能暂缓症状。

望、闻、切诊:形体肥胖,面色萎黄,精神萎顿,语微气短。引出规律性水平性眼球震颤。五官科检查:前庭功能减弱,电测听有重震现象。舌苔白腻,舌质淡胖,边有齿痕,脉弦滑。

辨证分析:患者素体脾虚痰湿内盛。病前因悲伤,劳累过度,肝郁气滞,劳倦伤脾,三焦气壅,中焦枢纽失职,清阳该升不升,浊阴应降不降,肝胃之气挟宿痰上蒙清窍,则眩晕剧作,头胀头重如裹,耳鸣重听。痰浊中阻,气机不利,则胸闷不舒。胃气上逆则恶心欲吐。脾虚气弱,则气短语微。口粘且淡,涎多纳差,苔白腻,质淡胖,脉弦滑,均为肝郁脾虚,痰浊中阻之象。

诊断:中医:眩晕(肝郁脾虚,痰浊中阻);西医:美尼尔氏病。

治则:疏肝健脾,化痰降浊。

方药:自拟温胆四逆汤加减。

广陈皮6g 姜半夏10g 云茯苓10g 炒枳实6g 姜竹茹5g 炙甘草5g 大红枣5枚 软柴胡6g 杭白芍6g 明天麻6g 炒苍术10g 福泽泻12g 生姜片3片 7帖

医嘱:调畅情志,注意节劳,忌暴饮暴食和过食甘肥厚味。

二诊:1992年9月16日。服药三剂,即感眩晕大减,头重头胀亦轻, 坚持服药至尽。刻下眩晕甚轻,站立行走如常,头重头胀皆平,恶心欲吐,胸闷耳鸣消失,精神、胃纳已振。苔薄白腻,质淡舌胖,边有齿痕,脉弦细。中州已适,痰浊已泄,病入坦途,当调肝脾以治本。

党参10g 制白术10g 云茯苓10g 广陈皮6g 姜半夏10g 炒枳实6g 姜竹茹6g 软柴胡10g 杭白芍6g 佛手片6g 生甘草4g 大红枣五枚 七剂

三诊:1992年9月23日。诸症若失。苔薄白,质淡胖,边有齿痕,脉弦细。治守前意,以丸药图之。

逍遥丸、人参养营丸各6g一次,每日3次,温开水送服。坚持服药一月。

停药半年随访,未见前症复发。

(http://www.yywsb.com)
编辑:张晓华