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案十四、倪××,女,31岁,内科专家门诊,门诊号:51345
2010/10/25 16:55:03 来源:医药卫生报网作者:医药卫生报网 阅读:10392次

初诊:1991年9月11日。节气:白露后。

主诉:心悸2月余,伴胸闷,乏力。

病史:患者3月前曾外感发热,2周后渐感心悸、胸闷、气短诸症,未予重视。一周后因诸症加剧,心胸憋闷,时感隐痛,伴动辄汗出赴某医院诊治。心电图检查:频繁性室早,呈二联律;T波倒置;左束支Ⅱ度传导阻滞。 即收入病房。入院诊断:病毒性心肌炎。予异博定、宁心宝、丹参、肌苷、ATP、辅酶A、维生素C等治疗。检查血清GOT、LDH、GPK均升高。一月许诸症渐趋消失,要求出院,带回异搏定、生脉饮等药。因自觉症状已平,故擅自停药。二周许因家人外伤骨折,护理之劳复加焦虑忧悉,致使心悸、胸闷、气短诸症骤然再发。虽再经前药治疗,症情总未完全控制,心悸之症时作时休,反复不愈,故转中医治疗。刻下胸闷如憋,心悸频作,偶感心前区隐痛,气短乏力,神疲懒言,汗出频频,夜寐欠佳,心烦易怒。

望、闻、切诊:精神欠振,情绪低落,面色不华,语声低怯,口唇略黯,舌苔薄而少津,舌质黯,边有瘀点,脉弦细结代。心率98次/分,早搏5~8次/ 分,心尖区闻及收缩期吹风样杂音Ⅱ级,第一心音减轻。心界正常。X 线检查示心影正常。心电图示频繁室早,T波倒置。

辨证分析:素体正气不足,外感之后正不胜邪导致温邪内陷心脉,损伤心肌,劫其阴血,耗其心气,心失所养,遂见心悸、胸闷、气短、汗出诸症。气虚无以运血,瘀血内阻,故见口唇青紫,舌质偏黯、边有瘀点。脉弦细结代,乃气滞血瘀,气阴不足之象矣。

诊断:中医:心悸(气阴不足,邪瘀内阻);西医:病毒性心肌炎(急性期)

治则:益气养阴,祛邪化瘀。

方药:四妙勇安汤加味。

黄芪30g 金银花10g 乌玄参12g 全当归10g 生贯仲15g 大青叶15g 紫丹参15g 益母草15g 白檀香3g 薤白头5g 淮小麦30g 杭白芍30g 炙甘草10g 大红枣30g 7帖

医嘱:①调畅情志,注意休息。②每晨五时许空腹吞服野山参粉1.5g,连服一周。

二诊:1991年9月18日。药后心悸、胸闷、气短、汗出诸症均减,情绪亦感舒畅,夜寐发。苔舌脉如前。药已中病,再守原法,上方再进14剂。停服野山参粉,改西洋参每日6g,开水泡服代茶。

三诊:1991年10月3日。心悸已平,胸闷减而未除,精神显振,气短懒言,汗出心烦诸症若失。口唇渐红,面色转润。苔薄白,质淡红,边有瘀点,脉细。病入坦途,当防反复。宗前方出入。

黄芪30g 麦冬10g 五味子6g 生白术10g 青防风6g 益母草15g 紫丹参15g 薤白头5g 全当归10g 淮小麦30g 炙甘草10g 大红枣30g 杭白芍30g 14帖

西洋参如前法服用。

四诊:1991年10月17日。诸症若失,苔薄白,质淡红,边有瘀点。心率82次/分,律齐。未闻及明显病理性杂音。心电图复查:未见明显异常。 病程尚在急性期中,慎防其死灰复燃。再予上方巩固。

上方诸药按比例制成丸剂,每次6g,每日3次,坚持服用半年至一年。 1993年3月随访,已停药3日,未见症情反复。

(http://www.yywsb.com)
编辑:张晓华